Доц. д-р Борислав Кючуков: ИСУЛ е очният "Пирогов"

УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" е една от основните университетски болници на Медицински Университет - София, а очната клиника е част от Катедрата по спешна медицина, където заедно с Клиниката по кардиология, клиниката по урология и колеги от Университетска болница "Пирогов", обучаваме студентите-медици 6-ти курс (стажант-лекари) на спешна медицина.

Спокойно мога да кажа, че очната клиника в УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" е очният "Пирогов". Така, както отивате в "Пирогов" при остър корем, при внезапна болка в корема поради възпален апендикс, перфорирала язва, илеус, панкреатит или др, когато имате внезапно намалено зрение, очно оплакване или травма, която ангажира окото или очните придатъци, изгаряне с киселини или основи, се идва в Очната клиника в ИСУЛ. В момента в клиника ни се приемат спешните случаи от София област, както и от цялата Северозападна и Югозападна България България - от Видин до Петрич. Редовно имаме пациенти от Петрич, от Сандански, от Гоце Делчев, от Видин, от Монтана.

Искате да кажете, че в този голям периметър няма друга възможност за спешна очна помощ?

По правило, след реформите в болничното здравеопазване след 2000 г. в момента всяка специализирана очна болница и всяка очна клиника или отделение от многопрофилна болница е длъжна да приема очни пациенти по спешност в рамките на своята компетенция. На практика обаче спешните случаи на разнообразни очни травми се насочват към държавните болници с такъв профил, тъй като не носят печалба.

Ще дам следния пресен пример. В петък ранен следобед в спешния ни кабинет идва пациент с разкъсно-контузна рана на роговицата и склерата. Само половин час преди идването му в ИСУЛ същият пациент е прегледан във високоспециализирана очна болница, която има договор със НЗОК за всичките клинични пътеки и амбулаторни процедури в областта на очните болести, в този смисъл тя има и компетенцията, апаратурата, персонала и възможностите да извърши тази първична обработка. Но пациентът е насочен по спешност към нас за операция на дясното око. В тези случаи, след като пациентът бъде хоспитализиран и опериран в петък следобед или вечер, той трябва да остане да лежи в клиниката няколко дни, в дадения случай събота и неделя, което означава да ангажира медицински персонал за него.

А специализираните очни лечебни заведения по правило работят от понеделник до петък с работно време от 8.00 до 18.00. Тоест никой не иска да оперира в късните часове на деня, в ранните часове на нощта или пък да ангажира екипа си с грижи за пациенти в събота и неделя.

И така те си спестяват разходи?

Така се спестяват разходи при липса на приходи от тази клинична пътека, защото при нея няма да се използват конкретни консумативи или медицински изделия, ангажира се анестезиологичен екип за обща анестезия. Спешността никъде не носи печалба за търговското дружество лечебно заведение.

Така много елегантно спешността се насочва към онези държавни болници, които са ангажирани с нея, като едно търговско дружество прехвърля скъпо струващите и неизгодни от финансова гледна точка клинични случаи, при които няма печалба, на друго лечебно заведение, което също е търговско дружество.

Защото ние имаме традициите, имаме протоколите, имаме обучените хора, колкото и трудно да се опитваме да ги задържаме и да надграждаме квалификацията им.

Полагаме непрекъснати усилия за нова апаратура. Медицинският университет - София ни помага много, миналата година ни закупи един изключително модерен комбиниран апарат за операция на катаракта, стъкловидно тяло и ретина. Току-що ни доставиха и високоспециализиран трицветен лазер за лазертерапия на ретина. Това ни помага да разкрием специализирани кабинети за глаукома и медицинска ретина.

Какво би следвало да се направи, за да се коригира този проблем, какви мерки са необходими?

Пациентът, за който ви разказах, е здравно осигурен, но имаме достатъчно много пациенти с подобни травми, които не са здравно осигурени, много често социално слаби или от малцинствени групи.

Спешната помощ е безплатна и е право на всеки пациент да я получи. Това означава, че ние сме длъжни да хоспитализираме всеки пациент с проникваща очна травма или друго спешно очно състояние, да го оперираме, т.е. да свикаме хирургичния и анестезиологични екипи, на които да се плати извънреден труд. Такъв пациент не се изписва на следващия ден, дори ако той не е здравно осигурен. Той ще остане за срок от два до 4-5 дни, през които се провежда обща антибиотична терапия и локална терапия с разнообразни очни колири. Понякога се налагат и други реконструктивни операции на преден и заден очен сегмент, защото например след зашиване на проникващата роговична рана пациентът развива травматична катаракта. След седмица или две тази травматична катаракта трябва да се оперира и по възможност да се имплантира високоспециализирана изкуствена леща.

Както и "Пирогов", така и другите болници, ангажирани със спешни пациенти, са задължени да хоспитализират и оперират на здравно неосигурени пациенти. Кой поема разходите за тях? Ние нямаме целева субсидия от Министерството на здравеопазването за такива пациенти. Те се покриват на практика от бюджета на клиниката и след това от бюджета на болницата. Именно затова очната клиника е на финансова загуба, затова и повечето държавни болници са на загуба, особено тези, които се занимават със спешната помощ. А когато и клиниката, и болницата е на загуба, тя няма как да инвестира в ново оборудване. В това отношение разчитаме само на помощта на Медицинския университет - София, който чрез Катедрата по спешна медицина ни осигурява специализирана апаратура. Апаратите имат не само физически живот, но те остаряват и морално. Всяко следващото поколение апаратура прави операцията по-лесна, по-елегантна, с по-малки хирургични отвори, тоест възстановяването е по-бързо и резултатът и по-добър.

Научно-техническият прогрес в очната апаратура за последните 25 години може да се сравнява само с прогреса в компютрите, в смартфоните, в автомобилите. Съвременната апаратура е несравнима с тази, с която съм започнал през 1997 г. като специализант и докторант. Затова обаче трябват инвестиции, а когато една клиника няма печалба как да реинвестира в себе си? Болницата как да инвестира в клиника, която носи загуба всяка година?

Ако нашата болница беше частна структура, собственикът вече щеше да ни е закрил.

В този смисъл, решението е държавата да осигури финансово операциите и хоспитализациите на неосигурените пациенти с очни травми и спешни състояния с целева субсидия.

Доколкото ми е известно подобна, но общинска, субсидия получава II САГБАЛ "Шейново", която е общинска болница. Там има денонощен спешен АГ кабинет, където разбираемо, както и в нашия спешен очен кабинет, попадат много неосигурени, социално слаби или малцинствени пациенти, за които се налага хоспитализация - за раждане, за гинекологични операции и др. Тези хоспитализации на неосигурени пациенти се поемат от Столична община.

Какво финансиране ви е необходимо, за да подсигури нормални условия за спешна помощ.

Допълнителна годишна субсидия от около половин милион лева може би ще реши проблема.

Особено остра е кризата с липсата на медицински сестри: в момента имаме четири свободни сестрински щата, а четири от сестрите ни са в напреднала пенсионна възраст. Представете си, ако утре решат, че искат да гледат внучетата си и повече не могат да работят.

Приходи клиниката получава от изработени клинични пътеки и амбулаторни процедури, както и от платени здравни услуги спешния ни кабинет.

Тук трябва да подчертая, че има разлика между медицинска спешност и това, което пациентът счита за спешни оплаквания. Нека си представим, че в три часа през нощта окото започне да ви сърби, зачервява се и дразни. Вие сте притеснена и отивате на единственото място, където можете в три и половина през нощта да се прегледате при очен лекар и това е нашият спешен кабинет УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" . Но вашата диагноза се оказва сравнително банален конюнктивит, който не е спешна диагноза според медицинския стандарт по очни болести. След като състоянето ви не е спешно, Министерството на здравеопазването няма да поеме разходите за вашия преглед. То ще ги поеме ако вашата диагноза е например остър глаукомен пристъп, проникваща или тъпа очна травма, роговична язва, запушване на артерия или вена на ретината, т.е. някоя от тези 10-12 спешни диагнози, описани в стандарта по очни болести. При тях зрението и здравето на окото са сериозно застрашени и изискват неотложно лечение. За пациентите с подобни диагнози в края на всеки месец се прави и изпраща отчет към Министерството на здравеопазването.

Диагнозата конюнктивит /възпаление на слизестата обвивка на очната ябълка/, макар и на вас като пациент да ви се струва спешна, да имате своите субективни и психологически причини да се притеснявате, от медицинска гледна точка не е спешно очно състояние и поради това ще се наложи да поемете разходите по прегледа на касата на болницата.

Идват ли много деца за спешна офталмологична помощ?

В почивните дни спешният очен кабинет има голяма посещаемост - между 60 и 80-90 прегледа на всяко дневно 12 часово дежурство в събота и неделя. От тях поне една трета са деца, особено сега, когато пролетта дойде със сезонните конюнктивити. Така че събота и неделя преглеждаме много деца, доведени от притеснените родители, които са забелязали, че очичките на децата са зачервени, сълзят и са със засъхнал секрет. Но това не ги прави спешна диагноза.

Колко хора минават през вашия спешен очен кабинет?

Годишно преглеждаме над 20 000 пациенти в нашия спешен очен кабинет, като от тях не повече от една четвърт са прегледи по спешност според медицинския стандарт по очни болести.

Чест е примерът с пациент, на който внезапно бялото на окото му е станало червено, т.е. той има субконюнктивна хеморагия, която веднага вижда в огледалото. Зрението не е намалено, вътреочното налягане е в норма. Това означава, че "червеното" око е резултат на пристъпно увеличение на артериалното налягане и спукване на капилярен съд, било то защото той има нелекувано високо артериално налягане, или е преживял голям стрес - емоционален, работен, професионален, или просто е работил тежък физически труд. От очна гледна точка това състояние е безобидно, нашият съвет в тези случаи е пациентът да отиде на консултация с кардиолог. Но той е притеснен и е дошъл в спешния очен кабинет, където бива подробно прегледан.