Още живот и здраве

Здравеопазване

Д-р Антоанета Томова: 42% от случаите на рак са предотвратими

Това може да се получи с намаляване на телесното тегло, тютюнопушенето и алкохола

Десислава Николова

Д-р Антоанета Томова

Вечерни новини

Всяка делнична вечер получавате трите най-четени статии от деня, заедно с още три, препоръчани от редакторите на "Капитал"

Визитка

Д-р Антоанета Томова е специалист по медицинска онкология в и началник "I отделение по медицинска онкология" към Комплексен онкологичен център - Пловдив. Има придобити специалности по вътрешни болести и онкология. Завършила е медицина в Медицинския университет в София, има над 60 специализации в чужбина, специализирала е в прилагането на иновативни терапии, палиативни грижи, грижа с болката, симптоматичен контрол и много други.

Кои са game changer-ите (нещата, които "променят играта" - бел. ред.) в онкологичната терапия през последните пет години?

- Ще започна с въвеждащи епидемиологични данни. През 2020 г. в Европа 2.7 млн. души са диагностицирани с рак, а смъртните случаи са 1.3 млн., т.е. един на всеки двама души има вероятност по време на живота си да се разболее от рак, а всеки пети най-вероятно ще почине от онкологично заболяване. В контекста на тези данни, ако въпросът е кои са най-модерните и иновативни лекарства, които промениха съществено начина на лечение и дават много по-голям шанс за онкопациентите, то има много новини.

Като говорим за отделни лекарствени класове сме най-горди с лекарствата за имунна терапия, но също прицелна терапия, лекарствени конюгати, нови хормонални лекарства и т. н.

От имунотерапията прилагаме иновативно лечение, което свързвайки се и блокирайки различни регулаторни зони върху туморните клетки и върху самите имунни клетки, успява да възстанови способността на Т-лимфоцитите да унищожават раковите клетки при част от пациентите. В България са регистрирани и пациентите имат достъп безплатно да бъдат лекувани с Пембролизумаб, Ниволумаб, Атезолизумаб, Авеолумат, Дурломат и др. Работи се и върху нови молекули с подобен механизъм на действие. Освен изброените моноклонални антитела, които се прилагат венозно, усилено в света се работи по изработване на лечебни ваксини, т. нар. технология Т-карт, която е застъпена в хематологията, се разработва за лечение на солидни тумори извън хематологията, в онкологията. Търсят се други модулатори на имунната система, които да постигнат още по-добър контрол над раковото заболяване.

Какъв е резултатът от лечението с имунотерапия?

- Над 30% от пациентите успяват да отговорят, а веднъж получи ли се, продължителността на този отговор може да надхвърли и 5 години напред във времето. Така че е важно да имаме надеждни, продуктивни биомаркери, които да дадат информация кои са тези пациенти, а за останалите да търсим други подходи. Важно е да се отбележи, че вече се работи по това имунотерапията да е в таблетна форма. Ние участваме в такива проучвания, така че моментът не е далеч.

Колко време трае курсът с тези имуномодулатори?

- Средно около 2 години, но принципът е до загуба на клинична полза или неприемлива токсичност.

Имате ли преживели пациенти и с какви диагнози след такова лечение?

- Да, имаме, с различни диагнози - рак на белия дроб, малигнен меланом на кожата и лигавиците, яйчникови и други тумори. Имаме предизвикателства към прилагането на имунно лечение. Първата задача е да открием решение как да преодоляваме първичната резистентност, при която под 70% няма да отговорят, или другата - в хода на лечението. Как постигаме това? Може да се направи комбинация от два различни имунологични препарата и това е вече реалност при лечение на бъбречен карцином, на меланом и др. Можем да комбинираме имунното лекарство с прицелна терапия. Например при бъбречния карцином можем да комбинираме имунната терапия с радиотерапия или химиотерапия, както е при белия дроб и т. н. Наскоро излезе новина, че добавяне на нова молекула към Pembrolizumab би могла да намали прогресията при една трета от пациентите. Работи се в посока да се добавят допълнителни лекарства, които да помогнат на имунната терапия.

Вторият подход може да бъде да открием надеждни предиктивни биомаркери, за да знаем при кои точно пациенти ще работи това лечение, за да се концентрираме там.

Третото е да научим как раковата клетка успява да се изплъзне от имунния контрол или да подтисне имунния отговор. Тъй като вече знаем как, това дава шанс да създадем нови лекарства, които да блокират тези процеси. Четвъртата насока за размисъл в областта на имунотерапията е как да управляваме по-успешно страничните явления при лечението с тези препарати и как да ги намалим. Най-притеснителното за нас е случаят, в който имунитетът, вместо да атакува само раковите клетки, тръгва да атакува всяка друга тъкан или орган в човека. Ние сме подготвени, пациентите са предварително обучени какво да очакват и да сигнализират. Обикновено симптомите са леко изразени и бързо се справяме сами.

Какви са постиженията ви с иновативно лечение с таргетна терапия?

- Групата на тези лекарства, с чиито постижения сме най-горди, са прицелната или таргетна терапия и тя лекува един огромен кош от заболявания, при които вече има лечение. Първоначално имаше лекарства, регистрирани за метастатичен рак на гърдата, но вече има регистрация и за ранен високорисков рак на гърдата и хормоночувствителни тумори, където вече има ново поколение лекарства, добавени към хормоналното лечение.

Най-общо казано става въпрос за лекарства-конюгати - различни антитела, към които е закачен силно токсичен цитостатик с линкер. Това съединение са внася в организма и този линкер се освобождава вътре в раковата клетка. Моноклоналното антитяло, като един троянски кон, носи конюгата до раковата клетка и убива само нея. Когато клетката се разруши, а лекарството има дълъг полуживот, в околността й също умират съседни ракови клетки от този същия цитостатик.

При рака на гърдата имаме нов конюгат, който таргетира HER-3 отрицателните пациентки. Имаме голям напредък и при лечението на рака на белия дроб. Изследват се много предиктивни биомаркери и на база на правилното стадиране, мултидисциплинарния екип определя комплексното лечение - дали ще бъде прицелна терапия, дали ще бъде имунна самостоятелна терапия или ще има комбинация от имуно- и химиотерапия плюс-минус оперативно и лъчево лечение. През последните години има и цяло ново поколение на андрогенния рецептор таргетни агенти при лечение на рака на простатата. То също добавя години живот на тези пациенти и лекарствата се включват при ясни индикации на различен етап от траекторията на това заболяване. Това е сериозен принос към медицината, броят на тези лекарства е голям и действително променя и практиката, и мисленето, и шанса за тези болни.

Имаме голям напредък при първични храносмилателни тумори, доказа се, че има разлика дали е ангажирана лявата или дясната половина на дебелото черво. Много е важен микробиомът там, за да знаем дали ще проработи имунотерапия или не, отново търсим предиктори, които ни подсказват с кои класове прицелна терапия да подходим.

В областта на лечението на туморите на стомаха и дебелото черво също навлезе имунотерапия, самостоятелно или в комбинация с химиотерапия.

Имаме много динамично развитие, много нови възможности и колегите трябва да са много подготвени, много внимателно да преценяват всеки случай, за да може да не лишат подходящия болен от иновативно лечение.

Кога в България ще навлезе генетичната терапия според вашите прогнози?

- С навлизането на тази терапия в България малко ще се забавим, вероятно защото още няма никаква опитност, тя е доказана при поне пет диагнози в хематологията, все още текат изпитванията при солидни тумори. Спецификата е, че се взимат клетки от самия болен и вече навън се обучават Т-лимфоцити, умножават се и самите готови войници се вкарват по венозен път и очакваме те да унищожат раковите клетки вътре в организма. Тук част от стъпките на лечението се случват извън пациента. Взимаме туморните антигени отвън, обучаваме Т-лимфоцитите и вкарваме готовите войници на имунната система да вършат работа. Като концепция е хубаво, като изпълнение е доста сложно и трудно. Мисля, че все още не разполагаме нито с толкова кадри, нито с толкова модерни апаратурни възможности, няма как това лечение да се провежда масово и в много болници, но това е бъдещето и то - близкото бъдеще. Аз съм оптимист. Смятам, че в България ще се намерят подходящите центрове, хора, кадри и възможност, когато това се докаже, че работи при част от солидни тумори. Генетичната терапия прилича малко на казуса с трансплантациите - те могат да се извършват на единични места, изискват много квалифицирани кадри, стройна организация, мисъл в тази посока - някой да инвестира, някой да го иска, някой да може да го прави. Това е прогресът и би следвало и ние да сме част от него.

Ние имаме нужда и от национален всеобхватен, модерен, истински раков център. На 5 милиона души в ЕС се полага един. Ние сме 7 милиона грубо, значи ни се полага един голям център в София и един по-малък, да речем в Пловдив. Ако това се направи на един дъх, както беше заложено в антираковия план, европейския и българския, ако това се прегърне от политици, от институции и се намери финансиране, вече ще се видят детайлите и конкретиката на цялата терапия, която трябва да се провежда.

Това е също част от въпроса доколко апаратурно и кадрово е обезпечена България да посрещне тези най-големи предизвикателства на модерното в медицината. Надявам се, че всичко в плана е възможно. Антираковият план е така структуриран, че включва 4 стълба - превенция и профилактика, скрининг и иновативна диагностика, иновативно лечение и палиативни грижи, качество на живот. На хартия всичко е разписано. По най-холистичния начин е гледано от всички страни как през промоция на здравето, през превенция, през ранно откриване, през скринингови програми, ние можем много рано да хващаме раковите заболявания, да изкореняваме болестта, а вече дори да ги намерим в някакъв среден или последен стадий през новите лечения отново да дадем достатъчно шанс на пациентите. Над 40-42% от болестите, от рака, могат да бъдат предотвратени. И обществото трябва да го научи от лекарите и да предприеме някакви стъпки в посока да промени поведението си - чрез спиране на тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, през ваксиниране за заболявания, които са индуцирани от доказани вируси като човешкия папиломен вирус, хепатит В или като изкоренят хеликобактер пилори от стомаха. Чрез тези прости стъпки, ако се работи повече и за чиста околна среда, чист въздух, чиста вода, правилна храна, могат да постигнат 42% редукция на риска от рак. Има много какво да се прави и искрено се надявам този антираков план на България да проработи.

Какви са бариерите пред съвременното лечение?

- Добрата новина е, че у нас разполагаме с почти всички иновативни лекарства. Проблемът е, че те идват с известно закъснение от 1, 2 до 3 години средно. Можем да работим по ускоряване на този процес.

Необходима е прецизна, теоретична подготовка и грамотно трупане на клиничен, практичен опит. Затова е ключово важно медицинският екип да е образован и да не спира да учи през целия живот. Тези лекарства са доказали статистически значимо предимство пред стандарта при приемлив и управляем профил на поносимост. И като лекар с над 30 години практика, и като главен изследовател над 25 години в клинични проучвания мога да твърдя, че доказателствата, които получаваме в клиничните проучвания, се потвърждават, даже се надхвърлят в реалния живот и затова има такъв прогрес за толкова кратък период от време.

От подхода one size for all през последните 25 години се премина към персонализирана терапия, базирана на по-добро познаване на молекулярната биология, генетика, епигенетика, микробиом и така нататък. Направи се опит да се намали прилагането на химиотерапия при пациентите, където това е подходящо. Намаля обемът на оперативното лечение при част от случаите на базата на анализ на опита, оптимизира се лъчелечението чрез линейни ускорители, иновативни добавки към тях и квалификацията на самите лъчетерапевти. Изминат е дълъг и отговорен път. От нас, онколозите, се изисква да поддържаме високо ниво на компетентност и да работим по медицински стандарт.

Какви са очакванията ви за близкото бъдеще на терапията в онкологията?

Работи се върху много кандидат-лекарства. Част от тях ще докажат предимства и ще ги включим в нашата практика и ще ни насочат към прецизирана терапия.

Някои от лекарствата, в чиито клинични изпитвания съм участвала, вече са регистрирани в САЩ.

С развитието на изкуствения интелект ще се улеснят някои от процесите в диагностиката и от процесите на вземане на решения в терапията. Надяваме се, че антираковият план ще започне да става реален, да има работа реално по превенция и промоция на здравето, скринингови програми, ваксини, профилактика. Да има иновативна диагностика, да има правилно приложена иновативна терапия. Да се развие мрежа за палиативни грижи и социална рехабилитация, психоонкология и качество на живот на онкопациентите. Сега на отделни места се работи, но няма цялостна стратегия и по плана нищо не се прави. Например засега НЗОК не плаща за предиктивните биомаркери. Трудно е за пациента и за семейството му, и за нас онколозите, и за фирмите с иновативни лекарства, защото или пациентът няма средства да си осигури изследването, или фирмите нямат бюджет за това и смятат, че не са длъжни. Ние пък не можем да работим модерно без тези данни. За разлика от Франция и Финландия, където тези неща са решени брилянтно, у нас съществуват доста проблеми. Това тласка 1400 българи на годишна база да се лекуват в чужбина, например в Турция. Какво може да се направи? Да се работи по изпълнение на антираковия план, 90% ваксинално покритие, да заработят скрининговите програми за рак на гърдата, на шийката на матката, бял дроб, колоректален, стомашен и простатен карцином. Трябва да има качествено продължаващо медицинско образование на онколозите, на другите медицински специалисти. Трябва да се осигури достъпно и качествено онколечение, което да е наблизо до дома на пациента, независимо дали е възрастен или онкоболно дете. Националният всеобхватен онкологичен център трябва да осигури адекватна комплексна онкологична терапия. А ние като гилдия трябва да обединим усилията си да направим тази онкологична мрежа още по-подготвена, още по-синхронизирана, организирана, целеустремена и холистична като подход. Онкоболните в България заслужават пълноценен живот, адекватно качество на живот. Ние им го дължим и трябва да сме подготвени за тези очаквания.

Интервюто взе Десислава Николова